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转移性乳腺癌考虑手术治疗吗?

2019-7-19 作者:月下荷花   来源:肿瘤资讯 我要评论0
Tags: 转移性  乳腺癌  手术治疗    

欧美等国家每年新诊断的Ⅳ期乳腺癌占所有乳腺癌的3%~6%,不发达国家高达25%。人们非常关注Ⅳ期乳腺癌局部治疗是否可以改善生存,很多研究也对此进行了探讨,但研究异质性很大,结论亦不统一。近年来,转移性乳腺癌接受原发肿瘤手术治疗的患者数量正在逐渐下降,1988~2006年平均每年下降3.2%,2006~2011年平均每年下降7.1%,这是否意味着人们更加趋向于不认同局部治疗在Ⅳ期乳腺癌中的作用呢?2019ASCO继续教育专场,特邀美国著名的Kelly Hunt教授,就Ⅳ期乳腺癌原发肿瘤手术的问题进行了深入讲解。

回顾性研究表明Ⅳ期乳腺癌原发肿瘤手术可改善生存

2002年Seema Khan根据美国国家癌症数据库中的病例数据报告,90年代早期接受原发肿瘤手术治疗的Ⅳ期乳腺癌患者,无论是部分乳房切除还是全乳房切除,只要手术?#24615;?#24178;净,患者生存明显改善,预后较好,风险比0.61。其他类似研究也支?#25351;?#32467;果,即转移性乳腺癌?#24615;?#21457;肿瘤手术治疗能改?#26222;?#20307;预后。MDACC(MD Anderson Cancer Certer)的一项小型研究(图1)共纳入208例患者,平均随访74.2个月,再次证实,与未手术患者相比,手术患者的总生存和无进展生存明显改善,影响预后的因素很多,单一部位转移、?#24615;?#38452;性和高加索人种患者的无进展生存改善,此外确诊后超过3个月手术治疗患者的无进展生存改善。最近一项纳入24000例患者的研究同样显示,手术作为整体治疗一部?#36136;保?#30103;效优于单独全身治疗。

前瞻性研究中IV期乳腺癌原发肿瘤手术结果相互矛盾

为了进一步明确手术治疗原发肿瘤带来的获益,开展了一系列随机研究。来自土耳其的MF 07-01研究发表在《手术肿瘤学年鉴》(Annals of Surgical Oncology),研究纳入278例Ⅳ期乳腺癌,随机接受初始局部治疗 全身治疗和单独全身治疗,5年生存曲线显示局部治疗 全身治疗患者生存率明显优于单独全身治疗患者。亚组?#27835;?#26174;示,所有熟知的影响预后因素都对治疗结果有影响,包括ER状态、HER2状态、年龄、转移性疾病类型(只有骨转移和伴有肝肺转移),多种乳腺癌?#20999;?#22343;可从手术治疗受益,如年龄<55岁、T2原发肿瘤、ER与PR阳性、仅有骨转移和使用双膦酸盐。研究者的结论是,Ⅳ期乳腺癌局部治疗决定应依据患者年龄、一般状况、并发症、肿瘤类型和转移肿瘤负荷。来自印度的研究比较了全身治疗 局部治疗和单独全身治疗,如果有适应症还可放疗,主要终点是疾病进展时间,结果表明,没有证据支持局部区域治疗能影响一线治疗有?#20174;?#24739;者的总生存,因此局部区域治疗不应纳入常规治疗,该结论与MF 07-01截然相?#30784;?/div>

研究结果的相互矛盾促发了美国的ECOG E2108研究,?#32456;心家?#32467;束,所有患者均为新诊断的Ⅳ期乳腺癌,先给予4个月的全身诱导治疗,如有治疗?#20174;?#25110;疾病稳定则进一步随机继续全身治疗或早期局部治疗,继续全身治疗的患者如局部治疗只是为了缓解症状,该研究结果预计在2025年公布(图3)。

Ⅳ期乳腺癌转移灶的局部治疗对预后的影响

许多研究显示,手术切除肝肺转移灶、采用放疗或其他消融治疗处理骨转移灶,可以改善无进展生存和总生存。一般而言,孤立转移和无肺疾病间隔与最佳预后相关。目前NRG研究正在探讨外科手术和放疗在治疗寡转移性疾病中的作用。

Ⅳ期乳腺癌局部治疗的待解问题

首先以一份病例展示IV期乳腺癌局部治疗中所面临的待解问题。25岁女性,右乳头基底部肿块,约1.5厘米,细针活检显示浸润性导管癌和小叶癌并存,ER 90% ,PR 70% ,HER2阴性,BRCA阴性。全身?#19978;?#30740;究发现L1、L5和S1骨转移,活检确认转移性疾病。此例患者是否适合局部治疗?何时进行局部治疗最恰当? 局部治疗在全身治疗前进行还是全身治疗获最大?#20174;?#26102;,亦或是疾病进展时进行?何种类型手术最合适,是单纯乳房切除还是同时切除淋巴结?区域淋巴结清扫有意义吗?放射治疗是否也应加入治疗?远处转移灶如何治疗?

除了前面提到的有助于局部治疗选择决定的因素外,是否还有其他因素对确定局部区域治疗决定有帮助 ?这同样需要回答。目前已有研究对此进行初步探讨,TBRC研究显示,21基因复发评分对 ER阳性HER2阴性Ⅳ期乳腺癌的疾病进展时间和2年总生存具?#24615;?#27979;作用。所以ER阳性患者可以使用此类工具了解整体预后,可能有助于做出局部治疗决定。

还有一个非常有趣的问题:究?#39038;?#26159;Ⅳ期乳腺癌手术的倡导者?TBCRC013研究中对此问题也进行了探讨,结果显示,医生单独做决定的手术并不多,当患者和医生共同决定时,手术和不手术的决定相似,如果是患者主导决定时,则更多决定手术治疗。

现代乳腺癌的治疗较既往有了很多进步,全身治疗发生了明显变化,这是否会对局部治疗产生影响,PALATINE研究正是基于这种理念设计的研究,纳入的患者均为激素受体阳性HER2阴性乳腺癌,接受24周来曲唑联合哌柏西利治疗,然后评估是适合保乳手术还是扩大根治术以保证?#24615;?#38452;性,是否需要放射治疗和辅助性全身治疗。PALATINE研究专注于某个具体的乳腺癌?#20999;?#36827;行研究,因此更有价值。

除肿瘤本身因素外,是否还有其他机体因素,如免疫因素,可能影响治疗决策?最近发表在《自然·交流》(Nature Communications)上的一项研究,采用动物模型研究原发肿瘤切除是否获益,结果表明,原发肿瘤体积减少,可减少循环肿瘤细胞来源,免疫监视对正在扩散的肿瘤细胞有影响,切除原发肿瘤确实对减少转移性疾病有影响。

结语

综上所述,回顾性研究显示切除Ⅳ期乳腺癌的原发肿瘤可以改善生存,但研究异质性大,进一步的随机研究得出了相互矛盾的结果,因此需要更进一步的研究明确;部分患者采取切除或消融治疗寡转移病灶对改善生存有益;研究中缺少患者具体信息,因此无法确定究竟哪些患者受益于局部治疗,提倡像PALATINE这?#32959;?#27880;于某个乳腺癌?#20999;?#30340;研究,从而明确真正获益局部治疗的人群。总之,Ⅳ期乳腺癌的局部治疗中有无数个待解的问题,需要更多研究明确,临床实践中局部治疗决定应由多学科讨论后决定。



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