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房顫消融 vs 藥物治療,獲益如何最大化

2018-11-2 作者:徐徐   來源:醫學界心血管頻道 我要評論0
Tags: 房顫  消融  藥物  

先來看一則病例:

病例

男性,76歲,陣發房顫3年,癥狀不明顯,偶有心慌。暈厥發作一次,險些摔倒。

房顫時心室率60次左右,Holter24小時總心跳6萬次左右,一度及二度一型房室傳導阻滯,時有2-3秒左右的長間歇。

既往應用胺碘酮復律并維持竇律效果好,因心率下降到40次/分左右停用。肺部CT示輕度肺纖維化。

問題來了,現在這位患者非常想將房顫轉復為竇律。對于有這樣訴求的高齡房顫患者,臨床醫生該如何選擇治療方案呢?

在第二十九屆長城國際心臟病學會議(GW-ICC)上,來自北京301醫院血管內科的王玉堂教授在老年心臟病論壇做了精彩解答,小編整理后分享給各位讀者~


圖1:王玉堂教授現場照片

房顫的藥物治療,你確定做對了?

王教授先對房顫患者總體的治療策略進行了總結:

心室率控制-基本措施:血流動力學穩定的房顫應該以控制心室率為主 
節律控制-選擇性措施:轉復血流動力學不穩定以及癥狀不能耐受的房顫,一過性誘因所致(誘因已去除如缺血或甲功異常) 
抗栓治療-必要措施:對所有合并栓塞危險因素的患者進行抗栓
基礎疾病的控制。

圍繞上述幾個方面,王教授分別進行了闡述。

▲ 不要過分強調胺碘酮的副作用

據王教授介紹,藥物治療已經在我國應用了三四十年,遺憾的是,其效率并不是很高。以最常用的胺碘酮為例,眾所周知,胺碘酮的副作用很多,如肺纖維化、甲狀腺疾病、扭轉室速等問題。

但是,值得注意的是,如果患者服用胺碘酮未發生副作用,長期使用并非不可能,尤其當一些副作用是明顯與藥物劑量相關的。

舉個例子,在美國早期,服用胺碘酮的患者發生肺纖維化的人數很多,究其原因在于他們使用的劑量過大 。然而,現在國內的醫生根本不可能讓患者按照一天兩片胺碘酮的劑量長期服用,因為擔心藥物劑量會過大,甚至有些醫生會讓患者減量至一天半片。

其次,盡管伊布利特比胺碘酮轉復竇率更快,胺碘酮無疑是維持竇性心律最有效的藥物(見圖2、3)。此外,胺碘酮對各種快速心律失常都有較好的治療效果,尤其是在房顫合并心功能不全患者的復律藥物選擇中,胺碘酮更是首選藥物。

綜上,王教授提醒道:“胺碘酮是一個很好的藥物,臨床應用中不要過分強調它的副作用。”


圖2:不同抗心律失常藥物的轉復房顫療效


圖3:不同抗心律失常藥物竇律維持療效

▲ 胺碘酮,你真的用對了?

胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑,兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用。但是,在應用中應注意以下幾點:

1.胺碘酮靜脈和口服使用的電生理作用是有所不同的:

靜脈使用早期,主要是I、II、IV類作用(胺碘酮本身作用,主要分布于脂肪組織);
口服使用負荷量后,以III類作用為主(代謝產物去乙基胺碘酮的作用,主要分布于心肌組織)。

2.胺碘酮對器質性心臟病患者的心內安全性好,無負性肌力作用和極少的致心律失常作用。值得注意的是,在使用胺碘酮轉復時方法和室率控制相同,但,轉復需要的時間更長、劑量更大:

靜脈負荷,5~7mg/kg靜注30-60min(不要快!);
然后以1mg/min持續靜滴,直至室率控制或轉復(轉復需要1.2~1.8g/d)。

3.胺碘酮負荷量在10g-20g,從時間上可分為快速負荷和緩慢負荷,兩者的適用情況也不全相同:

快速負荷:靜脈負荷適用于急診,每日不超過2.2克;靜脈加口服,適用于急診反復發作的心律失常控制。如第一天靜脈1200mg,口服600mg,以后靜脈遞減,口服保持。可在1周內完成負荷。   
緩慢負荷:適用于非急診長期用藥負荷,如目前常用的600/日7-10天,400/日7-10天。約在20天完成負荷。

相比藥物治療,射頻消融效果如何?

目前房顫治療常用的方法,除了藥物治療,還有射頻消融。

▲ 射頻消融優勢有哪些?

顯著提高成功率:北京安貞醫院一項前瞻性的真實世界研究結果顯示,治療后12個月時,與藥物治療相比,消融治療可使陣發性和持續性房顫患者獲得竇性心律的比例更高,治療成功率更高,且具有顯著性差異(p<0.0001)。


圖4:藥物組和消融組成功率的比較

顯著提高患者生活質量:在陣發性房顫患者中,治療后12個月時,消融組患者房顫對生活質量的影響評分( AFEQT)較基線時增加24.79,而藥物治療組則僅提高1.89。兩組具有顯著性差異(P<0.001);在持續性房顫患者中,治療后12個月時消融組患者對AFEQT較基線時提高19.1,而藥物治療組則僅增加3.4,兩組具有顯著性差異(P<0.001)。


圖5:藥物組和消融組生活質量的比較

更具有成本效果(性價比):射頻消融治療可以使患者獲得更多的健康生命年,每獲得一個健康生命年,射頻消融相比藥物所增加的成本逐年下降。此外,相比藥物治療,射頻消融的患者依從性好,患者生活質量能在術后6個月得到顯著提高,其性價比更高。


圖6:消融和藥物治療成本比較

當然,射頻消融仍存在各種問題,尚待解決。

一方面在于房顫患者眾多,全部消融并不現實。據王教授介紹,盡管房顫消融術現在開展得如火如荼,但是,一年下來,行房顫射頻消融術的患者最多5萬例,然而,目前我國的房顫患者卻有一千多萬。換句話說,哪怕做房顫消融的醫生晝夜不歇、24小時無休地做消融,也不可能全都做完。

王教授表示,實際上,消融醫生數量、水平不夠恰恰是我國現今消融術開展面臨的最普遍的現狀。

而更為重要的是,如何保證房顫患者消融后的效果?自從2005年波士頓房顫會議上,將肺靜脈隔離作為房顫消融的基石,但是這帶來一個問題,即尚未有一個確切的標準以評估肺靜脈隔離是否成功。這意味著,臨床醫生無法準確預估房顫消融是否會復發。這是房顫消融必須直面的幾個現實問題。

最后,還必須考慮到房顫消融引起的并發癥——肺靜脈狹窄和左房-食管瘺。尤其是左房-食管瘺,是最兇險、致命性的并發癥,最早國際上報道的24例患者全部死亡。若一旦發生食管瘺,心臟急診手術是唯一選擇。

總之,房顫還是要遵循個體化治療原則。臨床上是選擇藥物轉復,還是電轉復,還是應該根據患者自身實際情況決定。


圖7:兩種方法如何選擇



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