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陣發性腹痛疑似胰腺炎卻不是 這種病僅偶能發現!

2018/11/2 作者:馮起校 黃漢偉   來源:專科醫師培訓指南---內科病例討論 我要評論1
Tags: 陣發性  腹痛  胰腺炎  

女性患者,60歲,因“陣發性上腹痛”入院治療。患者2周前無明顯誘因開始出現上腹部疼痛,呈陣發性發作,常于夜間或傍晚發作。無畏寒、發熱,無胸痛、氣促,無嘔吐、腹瀉,無嘔血、解黑便等不適。尿常規:白細胞+,尿上皮細胞+/HP。鏡示:慢性炎伴膽汁反流,Bar et 食管,十二指腸球腔擴張。患者所患何病?該如何治療?

一、病歷摘要

患者陳××,女性,60歲,因“陣發性上腹痛2周”于2009年4月1日入院。

現病史:患者2周前無明顯誘因開始出現上腹部疼痛,呈陣發性發作,常于夜間或傍晚發作,每次疼痛持續時間約數小時,初起為隱痛,可忍受,后疼痛劇烈不能忍受,伴惡心,無嘔吐。患者曾到當地醫院診治,肌注止痛針(具體不詳)疼痛可有所減輕,但癥狀反復。起病以來,患者無畏寒、發熱,無胸痛、氣促,無嘔吐、腹瀉,無嘔血、解黑便等不適;精神、食欲差,近2周體重減輕約2kg。

既往史、個人史、家族史:無特殊。

入院查體:體溫37℃,脈搏90次/分,呼吸20次/分,血壓110/80mmHg。急性面容。心、肺聽診未見異常。腹軟,無壓痛、反跳痛,腸鳴音正常。四肢肌力、肌張力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

輔助檢查

血常規:紅細胞4.71 ×10 12/L,血紅蛋白132g/L,白細胞12.7×10 9/L,中性粒細胞比例76.1%,淋巴細胞比例17.4%。

尿常規:白細胞+,尿上皮細胞+/HP。

肝功能:ALT 17U/L,AST 18U/L,TBIL 5﹒7μmol/L,DBIL 1﹒1μmol/L,IBIL 4﹒6μmol/L,ALP 75U/L,TBA 35﹒5μmol/L。

生化八項、血淀粉酶、CA‐125、CEA、AFP未見異常。

心電圖:竇性心律,非特異性T 波異常。

胸片:主動脈粥樣硬化。

腹部B 超:肝、膽、胰、脾、腎未見異常,膀胱、輸尿管顯示不清。

胃鏡示:慢性胃炎伴膽汁反流,Bar et 食管,十二指腸球腔擴張。

上腹部CT 示:十二指腸降段擴張。

消化道鋇餐示:胃炎,胃動力減弱,十二指腸降段及水平段憩室。

治療過程:入院后予抑酸、保護胃黏膜、解痙、止痛等治療,患者癥狀可緩解,但病情反復。

二、病例討論記錄

吳仁主治醫師:匯報病史(略)。

覃善君住院醫師:根據病史、臨床表現及輔助檢查結果,本例診斷考慮為:①十二指腸降段及水平段憩室;②Bar et 食管;③慢性胃炎伴膽汁反流。本例患者上腹部疼痛考慮為十二指腸降段及水平段憩室并發炎癥所致可能性大。本例主要需注意與急性胰腺炎鑒別,但該患者腹痛為非持續性,無嘔吐,腹部無壓痛,血淀粉酶不高,結合腹部B 超及CT 均未見胰腺異常,故可排除;另外,本病診斷還需與消化性潰瘍、消化道腫瘤、膽道疾病等相鑒別,但根據病史、臨床表現及相關輔助檢查結果均可排除。

張艷紅住院醫師:本病例有如下特點:①老年女性;②主要表現為陣發性腹痛2周,余無明顯癥狀;③既往史、個人史無特殊;④腹部查體未見明顯異常;⑤輔助檢查:血常規示白細胞總數及中性粒細胞比例稍升高;胃鏡示:慢性胃炎伴膽汁反流,Barret 食管,十二指腸球腔擴張;上腹部CT 示:十二指腸降段擴張;全消化道鋇餐示:胃炎,胃動力減弱,十二指腸降段及水平段憩室;⑥經制酸、保護胃黏膜、解痙、止痛等治療,患者癥狀可緩解,但病情反復。根據以上特點,可考慮診斷為:①十二指腸降段及水平段憩室;②Barret 食管;③慢性胃炎伴膽汁反流。該患者有十二指腸球腔擴張,需注意排除十二指腸壅積癥的可能,十二指腸壅積癥以腸系膜上動脈壓迫十二指腸形成壅積者居多(占50%),故必要時可行血管超聲及選擇性腸系膜上動脈造影等檢查以排除。十二指腸憩室經內科治療如癥狀不能緩解,再考慮手術治療。

李美榮副主任醫師(普外科):患者十二指腸球腔有擴張,提示有梗阻,建議行十二指腸鏡了解胰膽管出口,局部有無增生;患者有腹痛,提示憩室炎癥,反復炎癥,有穿孔可能,故建議行手術治療,手術方式有多種,胃大部分切除術較保險,術后并發癥少。

林寬副主任醫師(普外科):同意診斷為:①十二指腸降段及水平段憩室;②Barret 食管;③慢性胃炎伴膽汁反流。憩室炎癥引起胃排空障礙,有手術指征,可行十二指腸鏡了解憩室與周圍關系,決定手術方式。

張宏愷主任醫師:十二指腸憩室主要是先天性發育不佳,造成十二指腸腸壁局限性向外呈囊狀突出(原發性憩室)或由胃十二指腸潰瘍所形成的瘢痕牽拉所引起(繼發性憩室)。大部分十二指腸憩室沒有典型的臨床癥狀,僅于X 線鋇劑檢查、纖維內鏡檢查、剖腹探查或尸檢的偶然發現。憩室的大小與癥狀程度不呈正相關。當憩室并發炎癥時,可出現上腹部不適,右上腹或臍周疼痛、惡心、嘔吐、打呃、腹脹、腹瀉甚至嘔血和便血等消化道癥狀。腹瀉可能是影響胰腺功能或憩室內細菌過度繁殖所致吸收不良。若憩室穿孔可引起腹膜炎癥狀,嵌入胰腺的穿孔,疼痛劇烈可引起急性胰腺炎的癥狀,血、尿淀粉酶增高。若憩室壓迫膽總管時可以出現膽管梗阻、發熱、黃疸、上腹脹等癥狀。若在上腹偏右固定于憩室區有局限性深壓痛,可提示憩室有慢性炎癥存在。本例患者腹痛癥狀考慮為十二指腸憩室并發炎癥所致;另外,本例患者有十二指腸球腔擴張,提示有梗阻,但患者無嘔吐,故梗阻不明顯。內科治療方面,可予抑酸、解痙及改變體位使食物殘渣排出等治療;但本例患者內科治療效果欠佳,病情反復,十二指腸球腔擴張提示存在一定的梗阻,且內科治療無法解除病因,故建議考慮手術治療。

楊新魁副主任醫師:本例診斷“①十二指腸降段及水平段憩室;②Bar et 食管;③慢性胃炎伴膽汁反流”明確。該患者腹痛癥狀考慮為憩室炎所致,憩室在十二指腸與十二指腸球部潰瘍癥狀相似,故多為夜間痛、饑餓痛。本例患者老年起病,結合X 線鋇餐所見,十二指腸壅積癥可能性不大。十二指腸憩室非手術治療包括調節飲食,適當休息,給予抗酸劑和解痙攣藥物,利用體位引流以助憩室內容物的排空,減少淤積,應用抗生素和胃管減壓等,一般癥狀可以緩解或消退;通過非手術治療無效,或并有嚴重并發癥如出血、梗阻等而未能發現其他病變時,方可考慮手術治療。本例患者年齡較大,可先予內科保守治療,如效果不佳再考慮手術。

三、后記

本例患者經過使用奧美拉唑、溴丙胺太林(普魯本辛)、阿莫西林等治療1個月無效;2009年5月16日行全麻下手術治療后痊愈。



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王秀

學習了,漲知識了!

(來自:梅斯醫學APP)

2018/11/2 20:17:09 回復

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