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反復腹痛多次就診治療無效 一個小細節撥開云霧見天日

2018/11/2 作者:吳茅 王福斌 林慧君   來源:特殊血液病分析100例 我要評論0
Tags: 腹痛  反復  

32歲女患者,于2月前,無明顯誘因下出現上腹部疼痛,呈脹痛,間歇性發作,伴陣發性加劇,伴惡心嘔吐,嘔吐后腹痛稍有好轉,近3月來反復發作,多次就診于各大醫院,治療幾乎無效。約3天前腹痛加重,伴解黑便,急診擬“腹痛待查:腸梗阻?上消化道出血?”收住入院。該患者到底是消化系統疾病還是另有原因?

【簡要病史】

患者,女,32歲,于2月前,無明顯誘因下出現上腹部疼痛,呈脹痛,間歇性發作,伴陣發性加劇,伴惡心嘔吐,嘔吐后腹痛稍有好轉,無畏寒發熱,無便秘腹瀉,無血便黑便,無鞏膜黃尿黃,近3月來反復發作,多次就診于各大醫院。約3天前腹痛加重,伴解黑便,為進一步明確診治,急診擬“腹痛待查:腸梗阻?上消化道出血?”收住入院。

【相關檢查】

血常規檢查:WBC 5.8×109/L,RBC 1.62×1012/L,Hb 53g/L,PLT 176×1012/L。血片復檢顯示粒細胞核左移,易見幼紅細胞、嗜堿性點彩紅細胞和嗜多色性紅細胞,成熟紅細胞大小不均,部分紅細胞較大且色素較高,部分紅細胞淡染區擴大。生化及免疫檢查:DBIL 8.5μmol/L,抗人球蛋白試驗陰性。甲狀腺功能檢查:T3 0.72ng/m l。骨髓檢查:有核細胞增生活躍。粒細胞系增生活躍,以中幼粒細胞以下階段細胞增生為主,部分粒細胞胞漿中可見明顯中毒顆粒和空泡。紅細胞系增生明顯活躍,部分幼紅細胞體積小、胞漿藍,核漿發育不平衡,易見嗜堿性點彩紅細胞及嗜多色性紅細胞。巨核細胞全片141只,產板巨核細胞僅2只,巨核細胞產血小板功能欠佳。外鐵染色陽性,內鐵染色陽性率減低。考慮鉛中毒性溶血性貧血可能性大,建議做血、尿鉛測定。微量元素檢查:血鉛488.7(0.0~200.0μg/L), 血鋅 75.1 (76.50 ~150.00μmol/L), 血鎂 1.09 (1.12 ~2.06mmol/L), 血鐵 4.27(7.52~11.82mmol/L)。影像學檢查:下腹部CT顯示盆腔內少量積液,增強后左側附件區環形強化灶,上腹部/中腹部CT顯示脾門處結節灶,副脾考慮。超聲顯示盆腔少量積液。

【典型圖片】

骨髓象


圖1-27 紅細胞系增生明顯活躍,×1000
 

圖1-28 嗜堿性點彩紅細胞易見,×1000

骨髓細胞化學染色圖片


圖1-29 鐵染色:外鐵染色+++,×400
 

圖1-30 內鐵染色降低,×1000
 

圖1-31 盛酒用的鉛錫酒壺

【討論】

甲:綜合血常規和血片復檢的結果,初步考慮增生性貧血,原因待查。

乙:結合患者臨床表現,重金屬中毒有待排除,建議骨髓檢查和微量元素測定。

【分析】

本例患者因不明原因的腹脹、腹痛、伴嘔吐2月余,而反復就診于各大、小醫院,臨床擬 “腸梗阻、上消化道出血?”入院。在審核血常規時,及時發覺了異常,血片復檢證實嗜堿性點彩紅細胞和嗜多色性紅細胞比例增高,結合臨床,建議骨髓檢查。隨后,骨髓象顯示涂片紅細胞系增生明顯活躍,易見嗜堿性點彩紅細胞及嗜多色性紅細胞,遂考慮重金屬中毒伴溶血性貧血可能性大,建議繼續做微量元素測定。微量元素測定結果顯示患者體內鉛嚴重超標,明確病因后進行排鉛治療,后患者恢復良好。

經了解,該患者2013年11月份開始用鉛錫壺 (俗稱蠟壺)盛酒,酒當佐料,2015年開始出現上腹部疼痛,間歇性發作,陣發性加劇伴惡心嘔吐,反復就診于各家醫院,治療幾乎無效。此壺雖少見,但在國內南方農村仍有少部分人在使用,因接觸史隱匿,急腹癥患者往往就診于外科,極易造成誤診誤治,應該引起重視并加以宣傳和防范。重金屬中毒診斷一般不難,然而本例患者隱匿的接觸史增加了診斷難度!隨著空氣、食物、劣質化妝品、環境等污染進一步加劇,估計可能會出現更多的鉛中毒患者,對于不明原因的腹痛、貧血、點彩紅細胞增多等,要多留心重金屬中毒的可能,應及時提示并建議臨床查微量元素加以證實或排除。

一直以來,臨床血片復檢對很多檢驗人員來說可能只是白細胞分類計數的概念,該案例說明觀察紅細胞形態學改變有著重要臨床意義。雖然我們知道嗜堿性點彩紅細胞比例增高多見于重金屬中毒和多種血液系統疾患,但是能夠及時反饋異常結果給臨床,指出下一步的檢查和診治方向,不僅靠的是過硬的檢查技術和經驗,更是體現了一切為了患者的態度。

雖然檢驗醫學已經步入細胞和分子生物學飛速發展的時期,但血涂片檢查仍然是一個重要的診斷工具。當患者有臨床適應證時,應及時進行血涂片檢查,該技術在復核異常血常規結果或驗證全血細胞計數結果時必不可少,有時會起到關鍵的作用。

【診斷】

伴腹痛的重度鉛中毒性貧血。



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