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樓欽元:我在美國治肺癌(全文)

2018/11/2 作者:樓欽元   來源: 健康報文化頻道 我要評論0
Tags: 肺癌  患者  

編者語:

近日,我們收到了一位老先生的來稿。老先生將自己在美國治療肺癌和參加藥物臨床試驗的體驗和經過詳細記錄在來稿中,一是希望通過這篇稿件答謝親友在他患病期間所給予的關心鼓勵,二是希望將自己的經驗提供給更多有需要的人參考。為此,我們對老先生的來稿進行連載,以期喚起更多人對我國癌癥診斷治療現狀的關注和思考。

作者簡介:

樓欽元,男,70歲,早年畢業于浙江醫科大學醫學系,1990年代初赴美從事醫學研究,入美國籍,2010年從美國禮來制藥公司癌癥研究崗位退休,2017年10月被診斷罹患非小細胞肺癌后回美國診斷治療至今。

①身體一向健康的我誤用鍛煉治咳嗽,卻怎么也沒想到自己患了肺癌

2017年上半年,我在授課時感到喉嚨有點不適,所以每天清晨都會在宿舍主動咳一陣,清清嗓子。有一兩口痰出來后,嗓子就會清爽舒服,這樣持續了幾個月。

暑假里,由于天熱,晚上使用空調,起床后嗓子干苦,而且感到深部的氣管有些痰,就會更用力咳嗽去清嗓子。以前,猛咳一陣后喉嚨會感覺舒服些,但在這段時間,即便清晨清了嗓子,白天仍會覺得嗓子難受,喉嚨有點癢,時不時會咳嗽一陣。

7月底8月初,咳嗽加劇。我感覺痰多了起來,不僅清晨有,下午和晚上也會有。痰液稀白,與感冒咳嗽的黃色痰液不一樣。到了下旬,咳嗽變得不自主,喉嚨癢,一癢就想咳,一開口講話都會先咳一陣。不少人注意到我的咳嗽,催促我去醫院看看,但我沒在意。除了咳嗽外,一切似乎都正常。

我用加強鍛煉來強肺治咳,就冒著夏天的烈日更起勁地去爬山、騎車、跑步和打藍球。

9月初,咳嗽更厲害了。9月5日,在一個臨床醫生的英語班課后,我被“拉去”做了胸部CT。結果顯示左肺少量積液,右肺疑似炎癥改變,心包少量積液。

在服用抗菌素左氧氟沙星 一個療程7天后,我的痰液似有減少,但咳嗽無明顯好轉。血像白細胞及CRP(C‐反應蛋白,反映急性感染,升高表明有細菌感染)均正常,說明我沒有氣管炎等急性炎癥情況。但CT顯示的積液又是從何而來的呢?

如果看到別人是這樣的情況,我肯定會想到腫瘤,但是當時我絕對不會把它和自己聯系起來。

進入10月后,我的咳嗽越來越嚴重。10月16日,一位醫生朋友“強迫”我去看醫生,他用自己的手機為我掛好了號。時隔40天,CT顯示我左肺積液增加,肺門陰影擴大。血檢一系列腫瘤指標都升高,其中主要針對肺癌的癌胚抗原(CEA)高達6倍多 (32.8/5)。

雖然腫瘤指標不可用來診斷腫瘤,只可做治療效果的輔助評價,但高出這么多,一切已無疑問了。我很有可能得了肺癌,而且已有轉移了。很可能是癌細胞侵犯了周圍的淋巴系統,造成淋巴回流受阻而致心包產生積液。

沒想到這幾個月里難以消除的咳嗽竟可能是癌性咳嗽!

2017年10月,第一次住院。

大意和自信使我失去了早期診斷肺癌的機會。當時如果及時就醫,六、七月剛有咳嗽時就去醫院檢查,做個CT和腫瘤標志物(CEA)檢查,我的肺癌或許能得到早期確診和治療,后面的悲劇就不會出現。

另外,表面現象也起了蒙蔽作用。我本是個 強壯、健康,不抽煙、不喝酒,非常注重鍛煉的人,所以我的朋友熟人都認為我只是得了支氣管炎或肺炎,連見過的幾個資深醫生也反復懷疑是肺結核,誰也不曾想到我和腫瘤會有聯系。 

兒子在工作間隙到病房看我 

第二次CT和腫瘤檢測指標出來后,我當即告知兒子自己的情況。他泣不成聲,批評我拿自己的生命開玩笑,要我立即返回美國診治。一直在兒子家照看著孫子、孫女的妻子為我訂了機票,兩日后即起程。

10月19日深夜,我從浦東登機飛舊金山轉去梅德福,當天就住進我兒子工作的Asante醫院。他是那里的心臟專科醫生。梅德福市在美國西海岸的俄勒岡州,是一個只有幾萬居民的小城,卻是周圍二十多萬人口地區的醫療中心。

第二日凌晨,我做了胸、腹部對照CT。因為那些增高的腫瘤指標首先指向消化道病變,所以除胸部外也要做腹部對照CT,結果排除了胰腺和結直腸腫瘤的可能。

次日,我又被抽取左胸腔積液525毫升,積液中發現肺癌細胞,至此,肺癌確診。

下一步做了腦部核磁共振,因為肺癌容易向腦轉移,結果沒有發現腦轉移。幾日后,我做了全身PET-CT,以確定是否已有其他地方轉移,結果顯示胸上部雙側淋巴、肺門、肝及右盆腔回腸已有轉移。

醫生對我胸腔積液中的癌細胞做了分子生物學的檢查,以確定肺癌基因變異類型,這對制定治療計劃極為關鍵。一個多星期后檢查結果出來,我患的是肺的非小細胞腺癌 。

11月2日,我去了在德州休斯頓的安得森癌癥中心,該醫院被評為世界最好的癌癥中心。血液標本送去做一個稱做Guardant360的檢測。一個多星期后結果下來,我是RET (Rearranged During Transfection)變異,只占所有肺癌病人的1%~2%。

和妻子在美國休斯頓MD安得森癌癥中心

Guardant360檢測能一次在血液標本中測試73個基因的變異情況,被稱為“液體活檢”。休士頓目前還不能做此檢查,要把標本送往加州的Redwood City去做。現在中國的癌癥基因檢測也很先進,有的檢測機構用活檢標本一次可測464個基因。

我從網上了解到Keytruda (pembrolizumab,派姆單抗) 是美國FDA近年批準的一線抗體類抗癌藥,先后被批準用于治療晚期黑色素瘤、肺癌和直腸癌等,據報道療效都不錯,被譽為突破性明星藥物。美國前總統吉米·卡特的黑色素癌轉移到腦部后,用了此藥,腦部腫塊全部消失。

使用Keytruda的指征是腫瘤細胞高度表達PD-L1。我的PD-L1表達水平在90%~100%之間,毫無疑問Keytruda是我的首選藥,而針對RET變異的靶向精準治療是第二選擇。當地醫生和我商定了治療方案,并得到安得森癌癥中心醫生的肯定。

②我以為K藥是救命神藥,卻被醫生告知只能活三個月了

Keytruda(K藥)又叫Pembrolizumab,中文名派姆單抗,是美國默克公司研發的免疫療法抗癌藥物。2017年美國FDA批準該藥可用于所有PD-L1陽性的癌癥病人。2018年4月,它的三期臨床試驗結果發表,宣稱獲得理想治療效果。2018年2月,中國食品藥品監管局受理Keytruda在中國上市的申請,8月就獲批準可為中國病人使用。

K藥的半衰期為25天左右,所以每3周靜脈注射一次。在美國每注射一針K藥的費用是2.5萬美元,政府老年人醫保支付了其中大部分,如果個人再買一份相關的輔助保險,自己只要付很小一部分。有了醫保和輔助保險,每針K藥我只需自己付2000美元。

人體T淋巴細胞有一個受體,叫PD-1,身體很多器官的細胞表面分泌一個蛋白,叫PD-L1。兩者結合后,T細胞就不會對這些器官進行攻擊,這是身體正常的免疫保護機制。為了逃避T細胞的攻擊,有些類型的癌細胞表面也分泌PD-L1。K藥是一種拮抗PD-1的抗體,兩者結合后這種免疫保護機制就被解除,T細胞就能識別和攻擊癌細胞了。

我們可以把PD-L1看成是一道免死金牌,有了它就能躲過御林軍(T細胞)的追殺,K藥則可看成是朝廷新下的一道圣旨,有了它御林軍不再認那道免死金牌,所以癌細胞又會被T細胞追殺。K藥對表達PD-L1的腫瘤有效,而且表達越高越有效,一般認為表達在50%以上,療效很好。

另一方面,也正是因為T細胞的PD-1受體被K藥封鎖住,抑制了免疫保護機制,有些表達PD-L1的器官也會受到T細胞的攻擊,這也是它造成嚴重副作用的原因。

2017年11月9日,我注射了第一針K藥。200毫克的K藥經靜脈進入我的身體。10分鐘后,全身好像有一陣放松的感覺,隨之精神振奮,剎那間喉嚨也不癢了,胸部的緊迫感也沒了。我當即把自己的感覺告訴了陪護在一旁的妻子。

接受K藥注射

30分鐘靜注結束,我從躺椅上一躍而起,甩開大步向停車場走去,仿佛自己是個沒病的人。回到家后,我用語音向遠在杭州的兄弟報告了自己的這種好感覺,聲音清晰,不再顫抖。

晚上,我沒再用強力枇杷糖漿止咳,雖然仍舊坐在沙發上過夜,但情況要好不少。然而,第二日開始一切又回到注射之前的狀況,而且痰變得很稠、色黃、難咳出,甚至漸漸出現了猛烈咳嗽、心律不齊和頻發呼吸困難。

想到休斯頓的醫生曾對我說過,有些病人打了Keytruda后會有腫塊反而暫時增大、癥狀加重的情況,也即所謂的假性進展。我安慰自己以上情況很有可能是正常反應。就好像一場戰斗總會有破壞和傷亡。

然而,注射K藥后的第18天,我因為呼吸困難而住院,一住就是6天。其間,手術取心包積液500毫升,左胸腔積液2000毫升。通過微創手術,我的心包下端開洞讓心包的液體流經腹腔,再經腹腔淋巴系統回流。術中左胸腔下部埋置一引流管,出院后每周抽胸水一次。醫院安排了社區護理服務,護士上門幫助用真空瓶吸胸部積液,每次費用200美元,全部由醫保報銷。42天后,醫生去除了留置管。

現在回過頭來看,當時的病情之所以急轉直下,應是K藥在攻擊癌細胞的同時也攻擊了肺、心包和胸膜等正常組織。

12月4日,我注射了第二針K藥。注射后咳嗽次數明顯減少,可以幾個小時不咳,轉為干咳。但幾天后又出現胸悶氣急,胸部似有東西壓住,透不過氣來。

兒子每晚睡前都過來叮囑我,若有異常要立即叫醒他送我去醫院。后來,我發了三天低燒,38度,全身開始出現針尖大的皮疹,血尿也隨之而來。我試著不連續用力咳嗽,咳幾下歇幾分鐘,喝一口熱水,有時咳出一口血痰,胸部壓迫感就減輕一點。我又試著去走路,走走停停300米,也有利于咳痰。

12月26日,我打第三針K藥。注射后三天,我因胸悶氣急又住進了醫院。氣管鏡檢查診斷我患上了肺炎,醫生懷疑我有肺部感染,為我靜脈注射了哌拉西林鈉和他唑巴坦。住院治療的這5天,我感覺自己奄奄一息了。

2017年的最后一天,天氣陰冷,我的心情也如天氣般陰沉,和妻、兒在病房中交代了后事,委托在杭州的三弟去錢江陵園幫我購買墓地。

出院后,我又口服了4天抗菌素左氧氟沙星。1月15日,為改善呼吸功能,肺科醫生試圖用氣管鏡在塌陷的左下肺氣管里放入支架或用氣球撐開塌陷的氣管,但沒有成功。我的左肺因胸積水壓迫而不張已超過三個月,理論上說,肺不張三個月后已不能放支架復原。

在兩個多月里我接受了三次Keytruda治療,每次都是剛打下去時感覺不錯(打擊了癌細胞),隨后病情急轉直下(傷及了心肺等器官),出現了間質性肺炎。我的身體情況變得很糟糕,體重由過去的近80公斤減到70公斤,呼吸困難,感到極度虛弱。

事實上,K藥引起間質性肺炎的概率只有1.5%,非常不幸,我就在其中。考慮到出現的副作用,醫生決定暫停使用K藥。

2018年1月15日,又是一個悲慘的日子。這天,我被肺科醫生告知,如無有效治療手段,我只能繼續活三個月。

③我擅自減藥耽誤了肺炎治療,只為能有資格參加臨床試驗

間質性肺炎是肺的間質組織發生炎癥,有大量滲出,并逐漸呈壞死性病變。間質性肺炎大多由于病毒感染所致,而我患病則是因為過分活越的T細胞攻擊了肺泡間質組織。癥狀為胸悶氣急、呼吸困難,胸部CT可見肺部呈毛玻璃樣改變。治療這種肺炎的唯一方法是較長期服用大劑量的強的松。

今年1月17日,我開始第一次強的松治療。治療計劃由當地腫瘤科醫生制定,每天70毫克,一周后,每周減10毫克。這樣算下來,我大約需要用藥將近一個半月。

由于當時我正在申請一個藥物 (LOXO-292) 的一期臨床試驗,對使用激素有限制,強的松的劑量必須在每天10毫克以下。如果我按原計劃減量,在一個月后申請臨床試驗時,每日強的松劑量會是30毫克,超過臨床試驗的限制規定。

于是我就自作主張加快速度減量,每周減20毫克。由于降得太快,間質性肺炎沒能得以很好的控制。

2月5日,第二次強的松治療,由休斯頓的醫生制定治療計劃,每日60毫克,2周,以后每周減10毫克。這次我完全按醫囑服用強的松,經七周用藥終于把間質性肺炎控制住了。

強的松是糖皮質激素,會把蛋白質分解成糖,所以吃得再多也不長肉。我的體重進一步下降到60公斤,全身肌肉消退,臀部只剩皮包骨頭,連軟軟的沙發都坐不下去。另外,在第二次激素治療降到每日10毫克時,我突然出現下肢水腫。強的松引起的水腫和后來因大量心包積液引起的水腫持續了四個多月。

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