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楼钦元:我在美国治肺癌(全文)

2018-11-2 作者:楼钦元   来源: 健康报文化频道 我要评论0
Tags: 肺癌  患者  

编者语:

近日,我们收到了一位老先生的来稿。老先生将自己在美国治疗肺癌和参加药物临床试验的体验和经过详细记录在来稿中,一是希望通过这篇稿件答谢亲友在他患病期间所给予的关心鼓励,二是希望将自己的经验提供给更多有需要的人参考。为此,我们对老先生的来稿进行连载,以期唤起更多人对我国癌症诊断治疗?#32959;?#30340;关注和思考。

作者简介:

楼钦元,男,70岁,早年毕业于浙江医科大学医学系,1990年代初赴美从事医学研究,入美国籍,2010年从美国礼来制药公司癌症研究岗位退休,2017年10月被诊断罹患?#20999;?#32454;胞肺癌后回美国诊断治疗至今。

①身体一向健康的我误用锻炼治?#20154;裕?#21364;怎么也没想到自己患了肺癌

2017年上半年,我在授课时感到喉咙有点不适,所以每天清晨都会在宿舍主动咳一阵,清清嗓子。有一两口痰出来后,嗓子就会清爽舒服,这样?#20013;?#20102;几个月。

暑假里,由于天热,晚上使用空调,起床后嗓子干苦,而且感到深部的气管有些痰,就会更用力?#20154;?#21435;清嗓子。以前,猛咳一阵后喉咙会感觉舒服些,但在这段时间,即便清晨清了嗓子,白天仍会觉得嗓子?#21693;埽?#21897;咙有点痒,时不时会?#20154;?#19968;阵。

7月底8月初,?#20154;?#21152;剧。我感觉痰多了起来,?#21796;?#28165;晨有,下午和晚上也会有。痰?#21512;?#30333;,与感冒?#20154;?#30340;黄色痰液不一样。到了下旬,?#20154;?#21464;得不自主,喉咙痒,一痒就想咳,一开口?#19981;?#37117;会先咳一阵。不少人注意到我的?#20154;裕?#20652;促我去医院看看,但我没在意。除了?#20154;?#22806;,一切似乎都正常。

我用加强锻炼来强肺治咳,就?#30333;?#22799;天的烈日更起劲地去爬?#20581;?#39569;车、跑步和打蓝球。

9月初,?#20154;?#26356;厉害了。9月5日,在一个临床医生的英语班课后,我被“拉去”做了胸部CT。结果显示左肺少量积液,右?#25105;伤?#28814;症改变,心包少量积液。

在服用抗菌素左氧氟沙星 一个疗程7天后,我的痰?#26680;?#26377;减少,但?#20154;?#26080;明?#38498;?#36716;。血像白细胞及CRP(C‐?#20174;?#34507;白,?#20174;?#24613;性感染,升高表明有细菌感染)均正常,?#24471;?#25105;没有气管炎等急性炎症情况。但CT显示的积液又是从何而来的呢?

如果看到别人?#38054;?#26679;的情况,我肯定会想到肿瘤,但是当时我绝对不会把它和自己联系起来。

进入10月后,我的?#20154;?#36234;来越?#29616;亍?0月16日,一位医生朋友“?#31185;取?#25105;去看医生,他用自己的手机为我?#28082;?#20102;号。时隔40天,CT显示我左肺积液增加,肺门阴影扩大。血检一系列肿瘤指标都升高,其中主要针对肺癌的癌胚抗原(CEA)高达6倍多 (32.8/5)。

虽然肿瘤指标不可?#32654;?#35786;断肿瘤,只可做治疗效果的辅助评价,但高出这么多,一切已无疑问了。我很有可能得了肺癌,而且已有转移了。很可能是癌细胞侵犯了周围的淋巴系统,造成淋巴回流受阻而致心包产生积液。

没想到这几个月里难以消除的?#20154;?#31455;可能是癌性?#20154;裕?/span>

2017年10月,第一次住院。

大意和自信使我失去了早期诊断肺癌的机会。当时如果及时就医,六、七月刚有?#20154;?#26102;就去医院检查,做个CT和肿瘤标志物(CEA)检查,我的肺癌或许能得到早期确诊和治疗,后面的悲剧就不会出现。

另外,表面现象也起了蒙蔽作用。我本是个 强壮、健康,不抽烟、不?#26579;疲?#38750;常注重锻炼的人,所以我的朋友熟人都认为我只是得了支气管炎或肺炎,连见过的几个资深医生也反复怀疑是肺结核,谁也不曾想到我和肿瘤会有联系。 

儿子在工作间隙到病房看我 

第二次CT和肿瘤检测指标出来后,我当即告知儿子自己的情况。他泣不成声,批评我拿自己的生命开玩笑,要我立即返回美国诊治。一直在儿子家照看着孙子、孙女的妻子为我订了机票,两日后即起程。

10月19日深夜,我从浦东登机飞旧金山转去梅德福,当天就住进我儿子工作的Asante医院。他是那里的心脏专科医生。梅德福市在美国西海岸的俄勒冈州,是一个只有几万?#29992;?#30340;小城,却是周围二十多万人口地区的医疗中心。

第二日凌晨,我做了胸、腹部对照CT。因为?#20999;?#22686;高的肿瘤指标首先指向消化道病变,所以除胸部外也要做腹部对照CT,结果排除了胰腺和结直肠肿瘤的可能。

次日,我又被抽取左胸?#25442;?#28082;525毫升,积液中发现肺癌细胞,至此,肺癌确诊。

下一步做了脑部核磁共振,因为肺癌容易向脑转移,结果没有发现脑转移。几日后,我做了全身PET-CT,以确定是否已有其他地方转移,结果显示胸上部双侧淋巴、肺门、肝及右盆?#25442;?#32928;已有转移。

医生对我胸?#25442;?#28082;中的癌细胞做了?#32959;?#29983;物学的检查,以确定肺癌基因变异类型,这对制定治疗计划极为关键。一个多星期后检查结果出来,我患的是肺的?#20999;?#32454;胞腺癌 。

11月2日,我去了在德州休斯顿的安得森癌症中心,该医院被评为世界最好的癌症中心。血液标本送去做一个称做Guardant360的检测。一个多星期后结果下来,我是RET (Rearranged During Transfection)变异,只占所有肺癌病人的1%~2%。

和妻子在美国休斯顿MD安得森癌症中心

Guardant360检测能一次在血液标本中测试73个基因的变异情况,被称为“液体活检”。休士顿目前还不能做此检查,要把标本送往加州的Redwood City去做。现在中国的癌症基因检测也很先进,有的检测机构用活检标本一次可测464个基因。

我从网上了解到Keytruda (pembrolizumab,派姆单抗) 是美国FDA近年批准的一线抗体类抗癌药,先后被批?#21152;?#20110;治疗晚期黑色素瘤、肺癌和直肠癌等,据报道疗效都不错,被誉为?#40644;?#24615;明星药物。美国前总统吉?#20303;?#21345;特的黑色素癌转移到脑部后,用了此药,脑部肿块全部消失。

使用Keytruda的指征是肿瘤细胞高度表达PD-L1。我的PD-L1表达水平在90%~100%之间,毫无疑问Keytruda是我的首选药,而针对RET变异的靶向精准治疗是第二选择。当地医生和我商定了治疗方案,并得到安得森癌症中心医生的肯定。

②我以为K药是救命神药,却被医生告知只能活三个月了

Keytruda(K药)又叫Pembrolizumab,中文名派姆单抗,是美国默?#26031;?#21496;研发的免疫疗法抗癌药物。2017年美国FDA批?#20960;?#33647;可用于所有PD-L1阳性的癌症病人。2018年4月,它的三期临床试验结果发表,宣称获?#32654;?#24819;治疗效果。2018年2月,中国食品药品监管?#36136;?#29702;Keytruda在中国上市的申请,8月就获批准可为中国病人使用。

K药的半衰期为25天左右,所以每3周静脉注射一次。在美国每注射一针K药的?#24310;?#26159;2.5万美元,政府老年人医保支付了其中大部分,如果个人再买一份相关的辅助保险,自己只要付很小一部分。有了医保和辅助保险,每针K药我只需自己付2000美元。

人体T淋巴细胞有一个受体,叫PD-1,身体很多器官的细胞表面分泌一个蛋白,叫PD-L1。两者结合后,T细胞就不会对这些器官进行攻击,这是身体正常的免疫保护机制。为了逃避T细胞的攻击,有些类型的癌细胞表面也分泌PD-L1。K药是一种拮抗PD-1的抗体,两者结合后这种免疫保护机制就?#21796;?#38500;,T细胞就能识别和攻击癌细胞了。

我们可以把PD-L1看成是一道免死金牌,有了它就能躲过御?#24535;═细胞)的?#39134;保琄药则可看成是朝廷新下的一道圣旨,有了它御?#24535;?#19981;再?#22799;?#36947;免死金牌,所以癌细胞又会被T细胞?#39134;薄药对表达PD-L1的肿瘤有效,而且表达越高越有效,一般认为表达在50%以?#24076;?#30103;效很好。

另一方面,也正是因为T细胞的PD-1受体被K药封锁住,抑制了免疫保护机制,有些表达PD-L1的器官也会受到T细胞的攻击,这也是它造成?#29616;?#21103;作用的原因。

2017年11月9日,我注射了第一针K药。200?#37327;?#30340;K药经静脉进入我的身体。10分钟后,全身好像有一阵放松的感觉,随之精神振奋,刹那间喉咙也不痒了,胸部的紧迫感也没了。我当即把自己的感觉告诉了陪护在一旁的妻子。

接受K药注射

30分钟静注结束,我从躺椅上一跃而起,甩开大步向停车场走去,仿佛自己是个没病的人。回到家后,我用语音向远在杭州的兄弟报告了自己的这种好感觉,声音清晰,不再颤抖。

晚?#24076;?#25105;没再?#20204;?#21147;?#20940;?#31958;浆止咳,虽然仍旧坐在沙发上过夜,但情况要好不少。然而,第二日开始一切又回到注射之前的状况,而且痰变得很稠、色黄、难咳出,甚至渐渐出现了猛烈?#20154;浴?#24515;律不齐和频发呼吸困?#36873;?/span>

想到休斯顿的医生曾对我说过,有些病人打了Keytruda后会有肿块反而暂时增大、症状加重的情况,也即所谓的假性进展。我?#21442;?#33258;己以上情况很有可能?#38054;?#24120;?#20174;Α?#23601;好像一场战斗总会有破坏和伤亡。

然而,注射K药后的第18天,我因为呼吸困?#35759;?#20303;院,一住就是6天。其间,手术取心包积液500毫升,左胸?#25442;?#28082;2000毫升。通过微创手术,我的心包下端开洞让心包的液体流经?#39592;唬?#20877;经?#39592;?#28107;巴系统回流。术中左胸腔下部埋置一引流管,出院后每周抽胸水一次。医院?#25165;?#20102;社区护理服务,护?#21487;?#38376;帮助用真空?#35838;?#33016;部积液,每次?#24310;?00美元,全部由医保报销。42天后,医生去除了留置管。

现在回过头来看,当时的病情之所以急转?#27605;攏?#24212;是K药在攻击癌细胞的同时也攻击了肺、心包和胸膜?#26085;?#24120;组织。

12月4日,我注射了第二针K药。注射后?#20154;源?#25968;明显减少,可以几个小时不咳,转为干?#21462;?#20294;几天后又出?#20013;?#38391;气急,胸部似有东西压住,透不过气来。

儿?#29992;?#26202;睡前都过来叮嘱我,若有异常要立即?#34892;?#20182;送我去医院。后来,我发了三天低烧,38度,全身开始出现针尖大的皮疹,血尿也随之而来。我试着不连续用力?#20154;裕?#21683;几下歇几分钟,喝一口?#20154;?#26377;时咳出一口血痰,胸部压迫感就减轻一点。我又试着去走路,走走停停300米,也有利于咳痰。

12月26日,我打第三针K药。注射后三天,我因胸闷气急?#32959;?#36827;了医院。气管镜检查诊断我患上了肺炎,医生怀疑我有肺部感染,为我静脉注射了哌拉西林钠和他唑巴坦。住院治疗的这5天,我感觉自己奄奄一息了。

2017年的最后一天,天气阴冷,我的心情也如天气般阴沉,和妻、儿在病房中交代了后事,委托在杭州的三弟去钱江陵园帮我购买墓地。

出院后,我又口服了4天抗菌素左氧氟沙星。1月15日,为改善呼吸功能,肺科医生试?#21152;?#27668;管镜在塌陷的左下肺气管里放入支架或用气球撑开塌陷的气管,但没有成功。我的左?#25105;?#33016;积水压迫而不张已超过三个月,理论上说,肺不张三个月后已不能放支架复原。

在两个多月里我接受了三次Keytruda治疗,每次都是刚打下去时感觉不错(打击了癌细胞),随后病情急转?#27605;攏ㄉ思?#20102;心肺等器官),出现了间质性肺炎。我的身体情况变得很糟糕,体重由过去的近80公斤减到70公斤,呼吸困难,感到极度虚弱。

事实?#24076;琄药引起间质性肺炎的概?#25163;?#26377;1.5%,非常不幸,我就在其中。考虑到出现的副作用,医生决定暂停使用K药。

2018年1月15日,又是一个悲惨的日子。这天,我被肺科医生告知,如无有效治疗手段,我只能继续活三个月。

③我擅自减药耽误了肺炎治疗,只为能有资格参加临床试验

间质性肺炎是肺的间质组织发生炎症,有大?#21487;?#20986;,并逐渐呈坏死性病变。间质性肺?#29366;?#22810;由于病毒感染所致,而我患病则是因为过分活越的T细胞攻击了肺泡间质组织。症状为胸闷气急、呼吸困难,胸部CT可见肺部呈毛玻璃样改变。治?#26222;?#31181;肺炎的唯一方法是较长期服用大剂量的强的松。

今年1月17日,我开始第一次强的松治疗。治疗计划由当地肿瘤科医生制定,每天70?#37327;耍?#19968;周后,每周减10?#37327;恕?#36825;样算下来,我大约需要用药将近一个半月。

由于当时我正在申请一个药物 (LOXO-292) 的一期临床试验,对使用激素有限制,强的松的剂量必须在每天10?#37327;?#20197;下。如果我按原计划减量,在一个月后申请临床试验时,每日强的松剂量会是30?#37327;耍?#36229;过临床试验的限制规定。

于是我就自作主张加快速度减量,每周减20?#37327;恕?#30001;于降得太快,间质性肺炎没能得以很好的控制。

2月5日,第二次强的松治疗,由休斯顿的医生制定治疗计划,每日60?#37327;耍?周,以后每周减10?#37327;恕?#36825;次我完全按医嘱服?#20204;?#30340;松,经七周用药终于把间质性肺炎控制住了。

强的松是糖皮质激素,会把蛋白质分解成糖,所以吃得再多也不长肉。我的体重进一步下降到60公斤,全身肌肉消退,臀部只剩皮包骨头,连软软的沙发都坐不下去。另外,在第二次激素治疗降到每日10?#37327;?#26102;,我突然出现下肢水肿。强的松引起的水肿和后来因大量心包积液引起的水肿?#20013;?#20102;?#27597;?#22810;月。

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