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1例意向性牙再植治疗下颌磨牙难治性根尖周炎

2019-7-11 作者:韩雪 詹福良 邵丽娜   来源:口腔医学 我要评论0

1.病例报告
 
1.1一般资料
 
患者,女,32岁,右下颌后牙曾于外院根管治疗,2年前牙齿出现疼痛,并伴有颊侧牙龈反复肿胀来诊,检查发现初次根管治疗不彻底,遂施行了完善的根管再治疗,半年前该患牙再次出现牙龈肿胀。
 
临床检查:口腔卫生状况良好,47烤瓷冠修复,叩痛(+),扪痛(+),不松,颊侧牙龈红肿,窦道溢脓,窦道位置偏向近中。X线片显示:47根管已充填,根尖周可见透射影,近中牙槽骨密度减低。CBCT显示:47为C形融合根,根周偏颊侧可见透射影,界限清楚,离下颌神经管较近偏中央区。诊断:47经治牙,难治性根尖周炎。治疗建议:①47拔除后种植;②47根尖手术;③47意向性牙再植。向患者详尽介绍使之充分了解3种治疗的方法、风险及预后,最后患者决定接受意向性牙再植。
 
1.2方法
 
1.2.1术前?#24613;?/span>
 
制作固定器:于修复科拆除烤瓷冠后,取下颌硅橡胶印模,并灌注石膏模型,使用厚1.0mm的软塑料片制作压膜式保?#21046;鰲?#25130;取右下颌后牙区保?#21046;鰨?#29992;金刚砂车针磨除44、45及46的牙合面处塑料,患者试戴检查无咬合高点后,抛光边缘,作为术后固定器置于清水中保存(图1A)。?#24613;?#26448;料:Hank’s平衡盐溶液50mL,骨粉0.25g。
 
1.2.2治疗过程
 
1周后,患者签署手术知情同意书后,常规消毒铺巾,局麻下用小号的磨牙钳夹持于47的釉牙骨?#24335;?#20043;上将其完整拔出,并立即置入37℃的Hank’s平衡盐溶液中保存。用刮匙小心清理拔牙窝内的肉芽组织,注意避免损伤健康的拔牙窝侧壁,生理盐水冲洗拔牙窝,将无菌?#24202;?#32622;于拔牙处让患者咬紧。用浸有Hank’s液的无菌?#24202;及?#35065;离体牙(图1B),于显微镜下检查确认牙根无?#30416;啤?#31359;孔等,轻轻去除根尖及C形根?#25442;?#22788;?#38590;字?#32452;织,?#26031;?#31243;不断用Hank’s液滴注以保持离体牙湿润。



图1 术前及术中相关?#35745;:石膏模型和固定器;B:离体牙47
 
12min内完成拔牙及清理全部操作。移除患者口内?#24202;跡?#26080;菌生理盐水再次冲洗拔牙窝后放置骨粉,将离体牙植入拔牙窝,按其脱位方向加压复位,于颊侧窦?#26469;?#32541;合1针,安装术前?#24613;?#22909;的固定器。整个再植过程在15min内全部完成。查阅文献并权衡到再植后牙齿的稳固性,没有对患牙施行根尖切除术。
 
术后处理:常规使用抗生素5d(奥硝唑0.5g/次,2次/d;阿莫西林0.5g/次,3次/d),防止创口感染,每天饭后以漱口液含漱,保持口腔卫生。7d后拆线。3周内保?#27490;?#23450;器稳定,避免受力及患侧咀嚼。
 
1.3结果及预后
 
拆线时拔牙创有轻?#20154;?#32959;,2周后复查,患者仅觉轻微不适感。临床检查:固定器稳定,患牙松动度I°,颊侧固定器边缘处牙龈溃疡。术后6个月后复查,患牙无不适,临床检查正常,X线片显示骨破?#30331;?#34987;新骨充填(图2)。
 






图2 再植患牙相关?#35745;:术前47口内像(箭头所指为窦道开口);B:术后2周口内像(箭头所指为溃疡);C:术前47X线片,根管充填完好,根尖周低密度影像;D:术后6个月X线片;E:轴向CBCT显示47为C形根管;F冠状及矢状CBCT显示根尖周病损
 
2.讨论
 
意向性牙再植并不是一种新的治疗方法,早在11世纪Abulcasis医生就曾使用过。1966年Grossman将意向性牙再植概括为:无损伤的拔出患牙,体外进行根管再治疗和根尖清理后,将患牙立即植入拔牙窝内,适应证包括:医源性根管侧穿、去除根尖刺激物或超充材料以及不适合传统根管治疗及手术的难治性根尖周炎?#21462;?#27492;外,部分发育缺陷的牙齿如畸形舌侧沟、双生牙等也能以此得以修复。
 
对于意向性牙再植的病例选择,Bender等认为单根牙和第二磨牙(通常为融合根)可能更适合该治疗,因为它们易于被完整拔出。Lee等通过研究发现意向性牙再植在下颌磨牙的成功率(78.0%)要?#23545;?#39640;于?#21521;?#30952;牙(41.2%),而根尖手术则相反。本病例中患牙47曾经完善的根管治疗但根尖周组织?#28304;?#22312;炎症,其牙根形态及位置?#26579;?#31526;合意向性牙再植的临床适应证,因此将其作为可选择的治疗方法之一。
 
患者拒绝进行根尖手术,考虑到经济原因也不倾向拔牙后种植,同时保存牙齿愿望非常强烈,最终综合衡量后决定进行意向性牙再植。意向性牙再植的成功主要取决于:手术的无菌条件、患牙的无损伤拔出、牙周膜的保护、牙离体时间的控制、再植后咬合力的调整及术后患者?#26469;?#24615;的?#30416;鍘?/div>
 
本病例中整个再植过程严格遵循无菌微创原则,操作时间被控制在15min以内,Cho等通过对159例再植牙进行随访后证实牙再植在15min内完成的治愈率平均要高出1.7倍,国内学者也建议最好在20min内完成操作。Rouhani等曾提到过意向性牙再植后应?#23454;?#35843;整咬合,本病例中采用的是改良的正畸片段保?#21046;?#36827;行软固定,并避免出现咬合创伤,以利于牙槽骨的改建和牙周膜的愈合。
 
值得注意的是,牙周膜细胞的活性对于再植后牙齿的存活至关重要。研究表明意向性牙再植成功率可达95%,但是如果没有严格遵循操作要求导致牙周膜损伤甚至坏?#28291;?#21487;能会引起牙齿固连和牙根外吸收等并发症,造成再植失败。因此,在去除炎症组织时要避免对拔牙窝侧壁及牙根的过分搔刮,最大程度地保护牙周膜。Choi等学者还提出,术前进行正畸牵引可以减少牙根吸收的风险,并增加存活率。通过?#27835;鯴线片及CBCT可以看到,病例中的病源牙已进行过完善的根管治疗,但根尖周病损仍?#20013;?#23384;在。
 
研究证实6大生物因素可导致难治性根尖周炎:①根尖内感染,粪肠球菌为主要致病菌;②根管外感染,放线菌为主要致病菌;③外源性物?#23460;?#36215;根尖异物反应;④内源性胆固醇结晶刺激根尖周组织;⑤真性囊肿;⑥瘢痕组织。推测本病例中患牙最有可能的发病原因应该与根尖孔周围存在的?#22919;?#24615;生物膜?#30784;?#26681;尖生物膜?#20445;╬eriapical biofilm)有关。Noiri等认为,根管内的?#22919;?#21487;以到达并附着于根尖牙骨?#26102;?#38754;形成生物膜样结构,其有利于?#22919;?#30340;繁?#24120;妇?#21450;其代谢产物会引起根尖周组织的?#20013;?#24863;染,成为根尖周病损的根?#30784;?#22240;此难治性根尖周炎的首要治疗原则?#27425;?#24443;底清除根尖生物膜,根尖手术、拔牙后种植和意向性牙再植均可达到此目的。
 
相较前两者,牙再植具有很多优势:操作时间短?#25442;?#36153;少;骨损伤较小;受解剖及位置的限?#24179;?#23569;。再植成功后的牙齿可获得正常的咬合功能,且保留了牙周的本体感受器,功能与舒?#35782;?#37117;好于其它形式的修复体。
 
3.总结
 
当难治性根尖周炎不利于行根尖手术,或由于经济原因不能接受牙种植时,意向性牙再植为临床医生提供了一种有效的治疗选择。本病例表明,随着CBCT的应用使得病例的筛选更加合适,以及患者的接受度和?#26469;?#24615;的提高,意向性牙再植将会是一个效果可靠治疗方法。但?#33108;?#38656;要更多?#38590;?#31350;来规范意向性牙再植的操作,以及确定其对牙槽骨再生和组织愈合的影响。
 
原始出处:

韩雪,詹福良,邵丽娜,刘昕阳.1例意向性牙再植治疗下颌磨牙难治性根尖周炎[J].口腔医学,2018(07):638-640+658.



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